さい帯血調製区域の衛生管理試験にかかる過誤について

さい帯血調製区域の衛生管理試験にかかる過誤について

今般、当さい帯血バンクにおいて、本来3ヵ月に1回実施しなければならないさい帯血調製区域の衛生管理試験(空中浮遊微粒子試験及び空中浮遊菌試験)を試験間隔が3ヵ月を超えて実施したという過誤がこれまでに4回あったことが判明致しました。その間に14本のさい帯血を調製し、うち1本は移植に使用されておりましたが、移植を受けられた患者様に今回の過誤に起因する感染はありませんでした。また、残りの13本については、移植用とはせず、研究用として使用させていただくことと判断致しました。

過誤の原因は、試験担当者が3ヵ月に1回の試験間隔を4半期に1回と解釈していたこと並びに試験実施の管理体制が不十分であったことがあげられます。再発防止のため早急に調製保存に携わる職員全員に対し衛生管理に関する再教育訓練を実施するとともに、試験実施の確認体制の見直しを行いました。

このような過誤を引き起こしたことを深く反省致しますとともに、さい帯血をご提供いただいた皆様、さい帯血を採取していただいた産科のスタッフの皆様、また、移植を希望されている患者様に多大なご迷惑と心配をおかけしましたことを心よりお詫び申し上げます。 今後このような事態を招かぬようスタッフ一同努めてまいりますので、引き続きさい帯血バンクへのご理解とご協力のほど、よろしくお願い申し上げます。

平成23年11月
日本赤十字社九州さい帯血バンク
(旧:福岡県赤十字血液センターさい帯血バンク)
代表 清川 博之

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