問診

問診

献血方法別の採血基準

問診は、献血される方の健康を守るために、そして血液を必要としている患者さんをウイルスなどの感染から守るために実施しています。問診票に記入していただいた内容と血圧、血圧比重の結果に基づいて、体調がすぐれない方、以前に特定の疾患にかかった方、患者さんにとって望ましくない要因を持っている方などは、献血をご遠慮いただく場合があります。

プライバシーは厳守されますので、ご自身のために、患者さんのために問診へ正しい申告をお願いします。

1 今日の体調は良好ですか。 はい ・ いいえ
2 3日以内に出血を伴う歯科治療(抜歯、歯石除去等)を受けましたか。 はい ・ いいえ
3 3日以内に薬を飲んだり、注射を受けましたか。
(                              )
はい ・ いいえ
4 次の育毛薬/前立腺肥大症治療薬を使用したことがありますか。プロペシア・プロスカー等(1ヵ月以内)、アポダート・アボルブ等(6ヵ月以内) はい ・ いいえ
5 次の薬を使用したことがありますか。
乾せん治療薬(チガソン)、ヒト由来プラセンタ注射薬(ラエンネック・メルスモン)
はい ・ いいえ
6 24時間以内にインフルエンザの予防接種を受けましたか。 はい ・ いいえ
7 1年以内にインフルエンザ以外の予防接種を受けましたか。
(                              )
はい ・ いいえ
8

次の病気や症状がありましたか。

3週間以内-はしか、風疹、おたふくかぜ、帯状ほうしん、水ぼうそう

1ヵ月以内-発熱を伴う下痢

6ヵ月以内-伝染性単核球症、リンゴ病(伝染性紅斑)

はい ・ いいえ
9 1ヵ月以内に肺炎やリンゴ病(伝染性紅斑)になった人が家族や職場・学校等にいますか。 はい ・ いいえ
10

6ヵ月以内に次のいずれかに該当することがありましたか。

  • ①ピアス、またはいれずみ(刺青)をした。
  • ②使用後の注射針を誤って自分に刺した。
  • ③肝炎ウイルスの持続感染者(キャリア)と性的接触等親密な接触があった。
はい ・ いいえ
11

1年以内に次の病気等にかかったか、あるいは現在治療中ですか。

外傷、手術、肝臓病、腎臓病、糖尿病、結核、性病、ぜんそく、アレルギー疾患、その他(                      )

はい ・ いいえ
12

今までに次の病気にかかったか、あるいは現在治療中ですか。

B型肝炎、がん(悪性腫瘍)、血液疾患、心臓病、脳卒中、てんかん

はい ・ いいえ
13

今までに次の病気にかかったことがありますか。

C型肝炎、梅毒、マラリア、バベシア症、シャーガス病、リーシュマニア症、アフリカトリパノソーマ症

はい ・ いいえ
14 海外から帰国(入国)して4週間以内ですか。 はい ・ いいえ
15

1年以内に外国(ヨーロッパ・米国・カナダ以外)に滞在しましたか。

(国名                          )

はい ・ いいえ
16

4年以内に外国(ヨーロッパ・米国・カナダ以外)に1年以上滞在しましたか。

(国名                          )

はい ・ いいえ
17 英国に1980年(昭和55年)〜1996年(平成8年)の間に通算1ヵ月以上滞在しましたか。 はい ・ いいえ
18

ヨーロッパ(英国も含む)・サウジアラビアに1980年以降、通算6ヵ月以上滞在しましたか。

(国名              )

はい ・ いいえ
19 エイズ感染が不安で、エイズ検査を受けるための献血ですか。 はい ・ いいえ
20

6ヵ月以内に次のいずれかに該当することがありましたか。

  • ①不特定の異性または新たな異性との性的接触があった。
  • ②男性どうしの性的接触があった。
  • ③麻薬、覚せい剤を使用した。
  • ④エイズ検査(HIV検査)の結果が陽性だった(6ヵ月以前も含む)。
  • ⑤上記①〜④に該当する人と性的接触をもった。
はい ・ いいえ
21 今までに輸血(自己血を除く)や臓器の移植を受けたことがありますか。 はい ・ いいえ
22

今までに次のいずれかに該当することがありますか。

  • ①クロイツフェルト・ヤコブ病(CJD)または類縁疾患と診断された。
  • ②血縁者にCJDまたは類縁疾患と診断された人がいる。
  • ③ヒト由来成長ホルモンの注射を受けた。
  • ④角膜移植を受けた。
  • ⑤硬膜移植を伴う脳神経外科手術を受けた。
はい ・ いいえ
23

現在妊娠中または授乳中ですか。(男性の方は「いいえ」と回答してください)

6ヵ月以内に出産、流産をしましたか。

はい ・ いいえ

私は以上の質問を理解し、正しく答えました。

献血した血液について、梅毒、HBV(B型肝炎ウイルス)、HCV(C型肝炎ウイルス)、HIV(エイズウイルス)、HTLV-1(ヒトTリンパ球向性ウイルス-1型)等の検査が行われることを了解し、献血します。

 

署名  

注意

1.献血される方は、「はい・いいえ」欄の該当する方に◯印をご記入願います。

2.それ以外の欄には、問診を行う者が、必要事項を記入いたします。

  • ※問診票の内容以外にも医師の問診により献血をお断りする場合があります。
  • ※エイズウイルス(HIV)や肝炎など感染の恐れがありながら、献血をしてしまった場合には、採血後にお渡しするチラシにしたがって、遅くとも3時間以内に血液センターの留守番電話にご連絡ください。
    (プライバシーは厳守されます)。

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